MIOFASCIAL

 Síndrome de dolor miofascial (SDM)

El SDM es un conjunto de signos y síntomas sensoriales, autonómicos o motores producido por los puntos gatillo miofasciales (PGM).

Un PGM es un foco hiperirritable en el seno de una banda tensa  de los músculos esqueléticos asociado a un nódulo palpable (ocasionalmente). La zona en la que se encuentra el PGM es dolorosa a la compresión, a la contracción activa y al estiramiento y produce una sobrecarga en los tejidos afectados que desencadena patrones de dolor referido característico, hipersensibilidad referida a la presión, disfunción motora y fenómenos autonómicos  en otra zona ajena  a su localización. Se debe distinguir un PGM de un PG en otros tejidos cómo la piel, ligamentos, o periostio.

La banda tensa se define como una zona linear o nodular con mayor tensión rodeada por el resto de musculatura, que se sitúa paralela a las fibras musculares cuando es lineal y se puede palpar.

Figura I.1: PGM y bandas tensas

 Términos diagnósticos relacionados.

Pese a ser los PGM tan comunes y siendo habitualmente la causa de dolor musculoesquelético, éstos han sido descubiertos innumerables veces por muchos investigadores, y  han sido identificados mediante muchas denominaciones diferentes.

Es necesario clarificar la terminología acerca del SDM. Travell y Simons, citan que a lo largo de la historia se han empleado ciertos términos sinónimos del SDM, dependiendo del contexto en el que se emplearán. Por ejemplo: reumatismo muscular, mialgia, miogelosis, miofascitis son sinónimos del concepto SDM, mientras que otros términos son sólo sinónimos de SDM o PGM en ocasiones: fibrositis, puntos de Valleix, reumatismo no articular; así como numerosos términos de dolores anatómicos, cómo por ejemplo, lumbalgia, codo de tenista, cefalea tensional, bursitis subdeltoidea, tendinitis bicipital, ciática, artrosis de columna, neuralgia braquial, etc. 

Clínica del SDM

Dolor

El dolor característico de este síndrome se caracteriza por ser un dolor regional, mal localizado, en los músculos y articulaciones, rara vez tratándose de un dolor fino, cutáneo y claramente localizado.

El PGM es doloroso a la compresión y cuando es estimulado mediante estiramiento, contracción o presión directa, pudiendo evocar  un dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autonómicos. La severidad de los síntomas producidos por los PGM oscila entre el dolor incapacitante y agónico causado por PG muy activos y la restricción de movilidad y la alteración postural indolora, debido a los PG latentes, tan frecuentemente ignorados.Los PGM desarrollan habilidades  defensivas que limitan el movimiento de ese músculo, siendo el resultado el dolor muscular crónico, la rigidez y la disfunción.

Disfunciones 

Además de las alteraciones sensoriales (dolor referido, disestesias e hiperestesias), también se pueden experimentar otros trastornos:

-        Autonómicas: sudoración anormal, lagrimeo, salivación excesiva y actividades pilomotoras. Trastornos propioceptivos como mareo, desequilibrios, tinnitus y alteración de la percepción del peso de los objetos al levantarlos.

-        Motoras: espasmo muscular, debilidad de la función del músculo afectado, disminución de su tolerancia al esfuerzo y limitación de la amplitud de movilidad (aunque más pasivamente que de forma activa).La debilidad se produce por inhibición motora refleja y cursa sin atrofia del músculo afectado. 

Tabla I: Características clínicas de los PGM

Características clínicas de los PGM

Dolor al estiramiento

Dolor a la contracción

Banda tensa palpable

Hipersensibilidad focal a la presión (signo del salto)

Umbral de dolor a la presión

Reconocimiento del dolor por el paciente/umbral

Respuesta de espasmo local

Restricción de la movilidad (subjetiva)

Dolor referido a la presión

Debilidad muscular

 Clasificación PGM

En función de la localización del PGM, se puede tratarse de un PGM insercional si se encuentra en la unión miotendinosa y/o en la inserción ósea del músculo, un PGM central si se localiza cerca del centro de las fibras musculares. En función de la forma de activarse, un PGM primario es activado aparentemente de manera directa por sobrecarga aguda o crónica, o por sobreuso repetitivo del músculo en que se desarrolla, sin ser ocasionado por la actividad de un PGM en otro músculo. Un PGM que coexiste en un mismo músculo, se denomina PGM asociado. En el caso de que un PGM sea el responsable de la activación de otro PGM, se denomina PGM clave, y a los inducidos por ese PGM, satélites.

PGM activo y latente

Se considera PGM activo aquel que causa una queja clínica de dolor. Además, es siempre doloroso a la presión, impide el estiramiento completo del músculo, lo debilita, refiere un dolor reconocido por el paciente cuando es comprimido directamente, ocasiona una respuesta de espasmo local de las fibras musculares cuando es estimulado adecuadamente y, al ser comprimido, dentro de los límites de la tolerancia del paciente, produce fenómenos motores referidos y, en ocasiones, fenómenos autonómicos  generalmente en su zona de dolor referido. Además puede ocasionar hipersensibilidad a la presión (signo del salto).

Con un reposo adecuado y en ausencia de factores de perpetuación, los síntomas dolorosos desaparecen, pero la activación ocasional del PGM explica la típica historia de episodios recurrentes del mismo dolor.

El PGM latente clínicamente no produce dolor espontáneo: sólo duele cuando es palpado. Puede tener todas las demás características de un PGM activo y siempre presenta una banda tensa que aumenta la tensión muscular, limita la amplitud de movilidad y debilita la función del músculo.

Una posición mantenida de un músculo en estado de acortamiento puede convertir un PG latente en activo, al contraerse en esta posición de acortamiento. Los PGM son extraordinariamente comunes y llegan a representar un capítulo doloroso de la vida de casi todo el mundo en uno u otro momento. Los PGM latentes son mucho más frecuentes que los PGM activos.

  Activación  de los PGM.

Activación según mecanismo (directo o indirecto)

Activación directa: Fatiga por sobresfuerzo, traumatismo importante, radiculopatía o sobrecarga aguda (por abuso mecánico del músculo en forma de sobrecarga muscular, de forma aguda, mantenida y/o repetitiva).

Activación indirecta: A partir de la activación de otros PG, por enfermedades viscerales, disfunción articular, y estrés emocional.

Activación según instauración de la clínica (aguda o gradual)

Activación aguda: Se precipita un inicio repentino de los síntomas (p.ej.: traumatismos, cómo tirones, torceduras, esguinces, subluxaciones, o golpes directos sobre el músculo, ejercicio vigoroso excesivo o inusual, etc.

Activación gradual: precipitados por tensiones crónicas o sobrecargas por sobre solicitación de un músculo. (P.ej.: actividades repetitivas). Si esta tensión crónica persiste, puede perpetuar e  intensificar los PG ^{26, 27}.

1.6.7.- Perpetuación de los PGM

Los siguientes factores hacen que el músculo tenga una mayor tendencia a desarrollar PG y puedan aumentar la irritabilidad de los ya existentes, de forma que la respuesta del músculo al tratamiento sea incompleta o de corta duración^:

-        Factores mecánicos que aumentan una sobrecarga muscular: asímetrías o dismetrías de miembros inferiores y superiores, mobiliario inadecuado, estática defectuosa, abuso de los músculos, constricción de los músculos por determinadas prendas, inmovilidad prolongada, disfunción articular.

-        Desarreglos nutricionales: déficit de Vitaminas B1, B6, B12, ácido fólico y vitamina C, calcio, potasio, hierro y demás oligoelementos.

-        Desarreglos metabólicos y endocrinos.

-        Factores psicológicos: deresión, ansiedad que provoque tensión, etc.

-        Infecciones crónicas.

-        Otros factores: alergia, trastorno del sueño, radiculopatías o enfermedad visceral crónica, etc.

Inactivación de los PGM

Con un reposo adecuado y en ausencia de factores de perpetuación, un PG activo puede revertir espontáneamente al estado de latencia. Los síntomas dolorosos desaparecen, pero la reactivación ocasional del PG al excederse la tolerancia al estrés de ese músculo puede justificar una historia de episodios recurrentes del mismo dolor a lo largo de los años.

Además, existen múltiples técnicas de liberación de PG descritas en diversos manuales de tratamientos del síndrome de dolor miofascial, tanto conservadoras cómo invasivas, que logran una aceleración en el proceso de inactivación de los PG y, además, aseguran su desaparición completa, sin que se queden en estado de latencia. 

 Importancia del SDM

Algunos estudios dan idea de la gran prevalencia de los PG en la población. Cuando la naturaleza miofascial del dolor no es reconocida, los síntomas  tienden a ser diagnosticados cómo neurógenos, psicógenos o conductuales, pudiendo ser la severidad de la clínica muy importante. El coste económico total debido a dolor musculoesquelético es enorme y, en parte, innecesario. Una parte considerable de dolor crónico debido  a PGM se puede prevenir con un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado y específico.

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